Imagerie IRM Black Blood d’un patient atteint du VIH présentant une vascularite cérébrale

Le Dr Sadeghi rapporte le cas d’un patient qui s’est présenté aux urgences de l’hôpital Erasme à Bruxelles, en Belgique, avec une faiblesse récurrente de la jambe gauche évoluant depuis 24 heures. Le patient était séropositif depuis quatre ans, mais n’était pas traité pour cette infection. Le patient présentait de multiples facteurs de risque cardiovasculaires tels que l'obésité, l'intolérance au glucose, l'hypertension artérielle et l'hypercholestérolémie. L’examen neurologique a révélé une hémiparésie de la jambe gauche.

« Après une imagerie par résonance magnétique de routine classique, la suspicion de vascularite est apparue ; nous avons donc réalisé une IRM comprenant une imagerie sang noir lors d’une séance séparée », explique le Dr Sadeghi. « L’ExamCard dédiée comprend des séquences de diffusion et FLAIR, une angiographie par résonance magnétique (ARM) en temps de vol (TOF), ainsi que des séquences Black Blood avant et après injection de produit de contraste. Cet examen a été réalisé sur notre système Ingenia 3.0T. Durée de l'examen d'imagerie sans noir : 4 min 39 s, taille des voxels acquis : 0,75 x 0,75 x 1,0 mm, 21 coupes. »

Sur les images FLAIR, on observe des anomalies de signal élevé non spécifiques dans la substance blanche frontale, de manière bilatérale. Avec DWI, on peut observer des lésions ischémiques aiguës qui apparaissent avec une forte intensité de signal. Les flèches mettent en évidence un rehaussement concentrique et homogène de la paroi vasculaire dans différents territoires cérébraux.

« Sur les séquences IRM de routine que nous avons réalisées, nous avons pu observer des lésions ischémiques aiguës. Nous les observons très bien sur les images de diffusion, où des lésions ischémiques aiguës apparaissent généralement avec une forte intensité de signal et une diffusion restreinte. Cependant, ces images ne permettent pas de déterminer l’étiologie de ces lésions.

Une zone de restriction de diffusion a été mise en évidence dans le territoire de l’artère cérébrale antérieure, compatible avec une lésion ischémique. Sur l’angiographie par IRM, on peut simplement voir s’il y a une sténose ou une occlusion des vaisseaux, mais elle ne nous donne pas d’informations sur l’étiologie de ce type de lésion. Nous avons donc décidé de réaliser une imagerie sang noir. La présence et le profil de rehaussement de la paroi vasculaire en imagerie Black Blood peuvent nous aider à déterminer l’étiologie de la lésion.

De nombreuses études ont montré que l'imagerie sans noir permet de différencier la vascularite d'autres causes de vasculopathie, telles que l'athérosclérose, avec une spécificité élevée [1-3]. Dans une lésion athéroscléreuse, l’épaississement et le rehaussement de la paroi vasculaire sont généralement excentriques, tandis qu’en cas de vascularite, ils sont généralement concentriques, homogènes et s’étendent sur un long segment du vaisseau. De plus, cette imagerie peut également être utilisée pour le suivi des patients dès que leur traitement est instauré, afin d’évaluer l’efficacité d’un traitement particulier.

Dans ce cas, l’imagerie sang noir nous a aidés à évoquer le diagnostic de vascularite cérébrale liée au VIH.»

« Compte tenu des multiples facteurs de risque cardiovasculaire présentés par ce patient, tels que l’intolérance au glucose, l’hypertension artérielle et l’hypocholestérolémie, ses lésions pouvaient être d’origine athéroscléreuse ou résulter d’une vascularite, deux pathologies nécessitant des traitements différents. En particulier chez ce patient infecté par le VIH causant la vascularite, le traitement des deux affections est différent. Les résultats de l'IRM avec imagerie sang noir ont permis de choisir le traitement le plus adapté à ce patient, à savoir un traitement antiviral plutôt qu'un traitement antiagrégant ou anticoagulant, généralement prescrit aux patients présentant un risque d'ischémie lié à des lésions athéroscléreuses.

Un mois après le début du traitement antiviral, le même examen IRM a été répété, puis à nouveau huit mois après le début du traitement. Sur les images de suivi, nous constatons que les rehaussements ont presque disparu. Dans le cas de ce patient, l’examen IRM avec imagerie Black Blood nous a donc aidés à lui administrer le traitement approprié et nous a également permis de confirmer de manière non invasive la réponse au traitement. »

Après un mois de traitement, les images sang noir post-contraste, réalisées exactement aux mêmes niveaux que sur la figure ci-dessus, montrent la disparition des rehaussements de la paroi vasculaire observés lors de l'examen précédent.

L'imagerie sang noir permet de visualiser de manière non invasive l'épaississement de la paroi vasculaire et les profils de rehaussement caractéristiques des vascularites, et aide à les distinguer des lésions athéroscléreuses. Les techniques d’imagerie comme l’ARM par temps de vol (TOF) ne sont pas très sensibles ni spécifiques pour ce type de lésions. D’autres méthodes diagnostiques possibles sont l’angiographie intra-artérielle ou les biopsies cérébrales, toutes deux invasives.

Nous ne réalisons pas cet examen par imagerie sang noir chez tous les patients présentant des lésions ischémiques au cerveau, car chez la plupart des patients, l’origine de la lésion est embolique ou athéroscléreuse. Nous l’utilisons en général chez les jeunes patients (moins de 60 ans) ou chez ceux sans facteurs de risque cardiovasculaire. Nous estimons qu'il est important de recourir à l'imagerie sang noir dans ces cas-là, car le traitement diffère chez un patient atteint de vascularite.