Magazine d’IRM FieldStrength
Expériences utilisateur - avril 2015
La Fondation Rothschild, un hôpital spécialisé dans les soins de la tête et du cou, utilise l’Ingenia 3.0T pour examiner les scléroses en plaques, les accidents vasculaires cérébraux et les tumeurs cérébrales.
Dans n’importe quel type d’IRM neurologique, il est important de rassembler autant d’informations que possible pour améliorer la fiabilité du diagnostic. Qu’il s’agisse d’un examen pour une sclérose en plaques, une tumeur cérébrale ou un AVC, l’acquisition doit être rapide et efficace, et les images doivent être très détaillées. L’Ingenia 3.0T est idéal pour les imageries cérébrales complexes grâce à son rapport signal-bruit élevé, à sa bonne résolution spatiale et à sa flexibilité, qui lui permet de s’adapter à de nombreux protocoles différents. La Fondation Rothschild (Paris, France) est un hôpital de soins tertiaires spécialisé dans les soins de la tête et du cou. Le neuroradiologue Dr Julien Savatovsky utilise l’Ingenia 3.0T depuis 2012 pour optimiser la qualité d’image et la durée d’examen dans de nombreuses applications neurologiques.
“Les difficultés liées à l’imagerie cérébrale sont nombreuses, mais nous sommes très satisfaits des capacités de l’Ingenia 3.0T.”
L’imagerie de la sclérose en plaques exige précision et vitesse
En cas de suspicion de sclérose en plaques, les cliniciens ont très vite besoin d’un diagnostic pour commencer le traitement dès que possible. “L’une des difficultés de l’imagerie réside dans la petite taille des lésions de la sclérose en plaques dans le cerveau et le rachis”, affirme le Dr Savatovsky. “Nous avons besoin d’une imagerie précise pour localiser la lésion avec exactitude ; nous avons donc besoin d’images de haute qualité et de très haute résolution, de préférence en 3D[1]. Nous devons savoir si une intensité de signal T2 élevée indique une sclérose en plaques ou si elle est aspécifique. En outre, nous souhaitons une très bonne visualisation des lésions actives.”
“L’Ingenia 3.0T nous offre une très bonne qualité d’image avec un rapport signal-bruit élevé, même lorsque nous poussons la résolution. Par exemple, sur les images FLAIR, nous pouvons avoir une résolution isotrope de 0,9 mm. Ingenia nous permet d’utiliser une TSE T1 3D avec BrainView, qui fait preuve d’une plus grande sensibilité que l’imagerie écho de spin 2D[2] et l’imagerie écho de gradient 3D. Ingenia offre également des examens hautement reproductibles, ce qui est important dans l’imagerie de la sclérose en plaques pour que les examens de suivi soient réalisés de la même manière à différents points temporels.”
Imagerie de la sclérose en plaques dans le cerveau
Pour l’imagerie de la sclérose en plaques dans le cerveau, le Dr Savatovsky utilise la technique FLAIR 3D comme séquence de base pour visualiser les lésions et évaluer la situation et la charge lésionnelle. “Nous comptons les lésions à chaque emplacement afin de déterminer si les critères de la maladie sont remplis. Nous utilisons une séquence pondérée en T2 car nos neurologues y sont habitués. Nous comparons la charge lésionnelle sur FLAIR avec une séquence T1 3D post-contraste pour nous aider à déterminer l’ancienneté des lésions. Généralement, nous administrons le produit de contraste avant que le patient n’entre dans la machine car cela raccourcit la durée de l’examen et nous permet de visualiser les lésions actives, qui ont tendance à être plus visibles après quelques minutes. Quand un diagnostic différentiel est difficile, nous ajoutons des séquences comme l’imagerie de susceptibilité car certaines lésions focales de la sclérose en plaques présentent une petite veine au centre[3].”
L’imagerie de la sclérose en plaques dans le rachis est plus compliquée
“Pour l’imagerie de la sclérose en plaques dans le rachis, l’examen de base comprend une séquence sagittale T2 et une séquence sagittale post-contraste pondérée en T1 dans tout le rachis. Elles sont réalisées en deux piles et à l’aide de coupes fines, par exemple de 2 mm, sans interruption. Comme pour le cerveau, la séquence pondérée en T2 visualise la charge lésionnelle globale et aide à déterminer l’ancienneté des lésions. La séquence post-contraste pondérée en T1 aide à déterminer si la lésion est nouvelle. Nous ajoutons parfois une séquence T1 d’inversion-récupération, très sensible, si nous ne trouvons aucune lésion sur la séquence T2”, explique le Dr Savatovsky. “Par ailleurs, si on constate une amélioration des contrastes en dehors du rachis, il ne s’agit généralement pas d’une sclérose en plaques mais d’un autre type d’inflammation.”
“En France, tous les AVC sont généralement examinés par IRM et non par TDM, même pour le traitement d’urgence.”
Cas cliniques
Un examen complet répond aux questions complexes concernant les tumeurs cérébrales
Le Dr Savatovsky utilise cinq ou six ExamCards différentes pour examiner une masse ou une tumeur connue dans le cerveau. “Si l’on observe une masse dans le cerveau, nous essayons de la caractériser pour permettre au neurologue de déterminer les étapes suivantes ou pour aider le neurochirurgien à préparer la chirurgie ou la biopsie. Pour le suivi post-traitement, nous disposons de différents protocoles pour différents traitements que nous adaptons aux tumeurs intra- ou extra-axiales.” “Il s’agit de l’examen le plus complet que nous ferions. L’Ingenia fournit toutes ces informations grâce à sa bonne résolution spatiale et à son rapport signal-bruit élevé. Il offre également la possibilité d’utiliser des séquences plus courtes, ce qui nous permet d’effectuer un examen approfondi dans un temps limité.”
“Les plus grosses difficultés sont de caractériser correctement la lésion et de fournir au chirurgien toutes les informations nécessaires, comme l’emplacement des vaisseaux et des zones fonctionnelles. Parfois, un examen complet est nécessaire, par exemple lorsqu’un autre hôpital découvre une masse et qu’il nous adresse le patient. Nous caractérisons alors la lésion et réalisons une imagerie préopératoire en un seul examen, pour une évaluation aussi bien morphologique que fonctionnelle. Pour l’évaluation morphologique, on utilise l’imagerie pondérée en T1 pré- et post-contraste, la technique FLAIR pour évaluer l’infiltration et la diffusion. Pour la caractérisation fonctionnelle, nous réalisons une perfusion, une spectroscopie et une imagerie par susceptibilité pondérée pour observer les micro vaisseaux ou les micro hémorragies à l’intérieur de la lésion [4]. Pour l’imagerie préopératoire, nous effectuons une imagerie morphologique spécifique compatible avec le système de navigation. Selon l’emplacement de la tumeur, une IRMf ou une DTI est envisageable.”
Chaque minute compte dans l’imagerie de l’AVC
“En France, tous les AVC sont généralement examinés par IRM et non par TDM, même pour le traitement d’urgence.” “En France, tous les AVC sont généralement examinés par IRM et non par TDM, même pour le traitement d’urgence. En effet, l’IRM nous aide à visualiser directement l’ischémie dans la phase aiguë, mais également à écarter les diagnostics différentiels comme la sclérose en plaques et l’hématome. En outre, nous pouvons évaluer les vaisseaux intracrâniens et extracrâniens pendant le même examen”, explique le Dr Savatovsky.
L’enjeu principal dans l’imagerie de l’AVC est la vitesse. Généralement, le patient arrive en ambulance dans la salle de préparation de l’IRM et l’installation se fait sur une table séparée en dehors de la salle du scanner. “L’accès veineux est mis en place pendant l’examen neurologique. Si le délai depuis les premiers symptômes permet au patient de recevoir une thrombolyse, nous effectuons un examen très rapide qui dure en général 11 minutes environ, avec les pré-acquisitions. En cas d’accident vasculaire cérébral ischémique transitoire, nous ajoutons habituellement une perfusion ASL car pour certains symptômes présentant une diffusion négative, l’ASL indique parfois une origine vasculaire.”
“L’Ingenia offre une grande flexibilité dans la configuration des paramètres. Nous pouvons régler les séquences comme nous le souhaitons”, affirme le Dr Savatovsky. “Par exemple, pour examiner un AVC, nous utilisons une séquence FLAIR d’environ deux minutes plutôt que la séquence FLAIR de quatre minutes que nous utilisons pour la sclérose en plaques. La diffusion est de 30 secondes, l’acquisition pondérée en T2* dure 30 secondes, et la durée d’acquisition de l’angiographie est inférieure à une minute. Dans cette situation, l’Ingenia est un excellent scanner : même avec ces séquences rapides, nous obtenons de bonnes images avec un bon rapport signal-bruit. Si la première séquence indique qu’il s’agit d’un accident vasculaire cérébral hémorragique et non d’un accident vasculaire cérébral ischémique, nous passons à une angiographie à résolution temporelle pour rechercher des malformations vasculaires et des thromboses veineuses.
“Le plus gros avantage de l’antenne est son rapport signal-bruit exceptionnel.”
Le protocole idéal pour l’AVC ?
“Les séquences mDIXON TSE permettent de caractériser les changements morphologiques des images en phase pondérées en T2 et de visualiser les changements œdémateux simultanément grâce aux images pondérées en T2 avec eau de la même acquisition. Les considérations anatomiques et morphologiques peuvent être une rupture partielle ou totale du ligament, une avulsion osseuse ou un hématome.” “Le mDIXON offre des avantages similaires pour l’examen des tissus mous. Par exemple, dans une acquisition mDIXON TSE pondérée en T2, les multiples contrastes nous aident à évaluer les anomalies au niveau des fascicules nerveux périphériques, qui peuvent être causées par des changements anatomiques ou inflammatoires.” “Au niveau des articulations périphériques, nous obtenons une bonne qualité d’image dans des zones difficiles grâce au mDIXON TSE. Les images en suppression de graisse apparaissent complètement homogènes, même avec une couverture large à 3.0T (ceinture scapulaire ou du membre inférieur par exemple), sur les zones d’appui ou autour des prothèses métalliques* où la suppression de graisse spectrale ou par STIR est souvent insuffisante, ce qui pose des difficultés diagnostiques. Si une image de diagnostic est bonne dès le premier cliché, nous n’avons pas besoin de répéter ni d’ajouter une séquence.” “Les séquences mDIXON TSE permettent de caractériser les changements morphologiques des images en phase pondérées en T2 et de visualiser les changements œdémateux simultanément grâce aux images pondérées en T2 avec eau de la même acquisition. Les considérations anatomiques et morphologiques peuvent être une rupture partielle ou totale du ligament, une avulsion osseuse ou un hématome.” “Le mDIXON offre des avantages similaires pour l’examen des tissus mous. Par exemple, dans une acquisition mDIXON TSE pondérée en T2, les multiples contrastes nous aident à évaluer les anomalies au niveau des fascicules nerveux périphériques, qui peuvent être causées par des changements anatomiques ou inflammatoires.”
“Chaque centre est différent, mais pour moi, le protocole idéal pour l’AVC comprend les images pondérées en diffusion, la technique FLAIR et l’imagerie de susceptibilité rapide”, déclare le Dr Savatovsky. “Notre imagerie de susceptibilité pondérée prend 50 secondes, elle est donc aussi rapide que l’imagerie pondérée en T2*. Elle permet de visualiser l’hémorragie mais également la formation de caillots. Nous effectuons également une ARM 3D, qui donne des informations sur les vaisseaux cérébraux et cervicaux. Si le patient n’a pas immédiatement besoin d’un traitement, nous pouvons ajouter l’imagerie de perfusion et l’imagerie pondérée en T1 post-contraste.”
L’antenne tête dS 32 canaux, une solution haute résolution
L’hôpital utilise l’antenne tête dS 32 canaux pour tous les types d’examen ne couvrant pas la partie inférieure du cou. “Le principal avantage de cette antenne est son excellent rapport signal-bruit. Cela nous permet d’utiliser des facteurs d’accélération plus importants qu’avec l’antenne standard.”
“Dans certains cas, la haute résolution de cette antenne est vraiment nécessaire. Par exemple, si nous cherchons de petites lésions ou de petits conflits vasculaires dans l’ensemble tête-cou ou pour l’imagerie du conduit auditif interne ou du cinquième nerf crânien, nous souhaitons obtenir une très bonne résolution spatiale. En ce qui concerne les maladies cérébrales, il vaut mieux avoir trop de détails que pas assez. La fiabilité du diagnostic est meilleure quand nous disposons de plus d’informations.”
Références bibliographiques
1. Mills RJ, Young CA, Smith ET. 3D MRI in multiple sclerosis: a study of three sequences at 3 T. Br J Radiol. 2007 May;80(953):307-20. Epub 2006 Sep 27. 2. Hodel J, Outteryck O, Ryo E, Bocher AL, Lambert O, Chéchin D, Zéphir H, Lacour A, Pruvo JP, Vermersch P, Leclerc X. Accuracy of postcontrast 3D turbo spin-echo MR sequence for the detection of enhanced inflammatory lesions in patients with multiple sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2014 Mar;35(3):519-23. Epub 2013 Nov 7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24200899 3. Sati P, George IC, Shea CD, Gaitán MI, Reich DS. FLAIR*: a combined MR contrast technique for visualizing white matter lesions and parenchymal veins. Radiology. 2012 Dec;265(3):926-32. Epub 2012 Oct 16. 4. Kickingereder P, Wiestler B, Sahm F, Heiland S, Roethke M, Schlemmer HP, Wick W, Bendszus M, Radbruch A. Primary Central Nervous System Lymphoma and Atypical Glioblastoma: Multiparametric Differentiation by Using Diffusion-, Perfusion-, and Susceptibility-weighted MR Imaging. Radiology. 2014 May 3:132740. [Epub ahead of print] “Les séquences mDIXON TSE permettent de caractériser les changements morphologiques des images en phase pondérées en T2 et de visualiser les changements œdémateux simultanément grâce aux images pondérées en T2 avec eau de la même acquisition. Les considérations anatomiques et morphologiques peuvent être une rupture partielle ou totale du ligament, une avulsion osseuse ou un hématome.” “Le mDIXON offre des avantages similaires pour l’examen des tissus mous. Par exemple, dans une acquisition mDIXON TSE pondérée en T2, les multiples contrastes nous aident à évaluer les anomalies au niveau des fascicules nerveux périphériques, qui peuvent être causées par des changements anatomiques ou inflammatoires.” “Au niveau des articulations périphériques, nous obtenons une bonne qualité d’image dans des zones difficiles grâce au mDIXON TSE. Les images en suppression de graisse apparaissent complètement homogènes, même avec une couverture large à 3.0T (ceinture scapulaire ou du membre inférieur par exemple), sur les zones d’appui ou autour des prothèses métalliques* où la suppression de graisse spectrale ou par STIR est souvent insuffisante, ce qui pose des difficultés diagnostiques. Si une image de diagnostic est bonne dès le premier cliché, nous n’avons pas besoin de répéter ni d’ajouter une séquence.” “Les séquences mDIXON TSE permettent de caractériser les changements morphologiques des images en phase pondérées en T2 et de visualiser les changements œdémateux simultanément grâce aux images pondérées en T2 avec eau de la même acquisition. Les considérations anatomiques et morphologiques peuvent être une rupture partielle ou totale du ligament, une avulsion osseuse ou un hématome.” “Le mDIXON offre des avantages similaires pour l’examen des tissus mous. Par exemple, dans une acquisition mDIXON TSE pondérée en T2, les multiples contrastes nous aident à évaluer les anomalies au niveau des fascicules nerveux périphériques, qui peuvent être causées par des changements anatomiques ou inflammatoires.”
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17005516
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23074257
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24814181
Les résultats des études de cas ne présument pas de ce qu’il est possible d’obtenir dans d’autres cas. Les résultats des autres cas peuvent varier. Les résultats obtenus par l’établissement décrit dans cet article ne sont pas nécessairement représentatifs de tous les établissements.
“La fiabilité du diagnostic est meilleure quand nous disposons de plus d’informations.”
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